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醫保相關政策及常識
 
 

醫保相關政策及常識

我院醫保報銷業務範圍一一彙總

隨著醫保政策的不斷調整和完善,醫保報銷範圓和報銷人群不斷擴大,爲方便臨床醫務人員了解醫保報銷相關事宜,現將我院醫保報銷類別和範國進行彙總

(一)醫保報銷所範:

1、我院是許昌市、魏都區、建安區醫保定點醫院;

報銷人群:凡參保的城鎮職工和城鄉居民醫保住院直接報銷。

2、我院是許昌市區域內—醫保定點醫院;

報銷人群:禹州市、長葛市、鄢陵縣、襄城縣職工和城鄉居民醫保

通過紙質轉診手續,住院直接報銷。

3、我院是省內城鄉居民(原新農合)—醫保定點醫院:

報銷人群:全省18個地市的參合居民。住院直接報銷。

4、我院是省內異地就醫(職工和城鎮居民)—醫保定點醫院;

報銷人群:省內異地安置人員和通過轉診轉院手續入院的醫保患者,住院直接報

銷。

5、我院是跨省異地就醫—醫保定點醫院

報銷人群:外省異地安置人員和轉診轉院醫保患者,住院直接報銷。

(二)我院醫保報銷類別

1、基本醫療保險

城鎮職工和居民、城鄉居民醫保(原新農合),因疾病住院者(含無第三方責任

人的意外住院患者)醫療費用可在醫院報銷:報銷不包括:醫學美容及整形、不孕不育、自殺、酗酒、鬥毆,車禍等。

(1)城鎮職工醫保:住院起付線700元,年度最高支付限4.1萬元

(2)城鄉居民醫保:住院起付線1200元,年度最高支付限15萬元。

2、大病保險

(1)職工醫保—稱爲職工大額補充保險:每年費200元(單位100元,個人100元),基本保險年度累計報銷4.1萬以上,進入大額補充保險,封頂線20萬元(基本保險+大額保險—年度合計20萬元)。

(2)域鄉居民醫保

大病保險,保障對象:當年參合居民。2017年起付級爲1.5萬元(年度住院累計合規自付費用超出起付線以上部分,由大病保險按比例分段支付);最高支付限額爲40萬元;(基本保險+大病保險一年度合計支付55萬元)。分段報銷比例:1.5萬元—5萬元,報銷50%:5萬元-10萬元,報鎮6O%,10萬元以上報銷70%

3、困難群衆大病科充保險:自2017年4月1日起實行

(1)保障對象:參合居民且符合如下條件之一的居民

1)建檔立卡農村貧困人口;2)特困人員供養對象;

3)城鄉最低生活保障對象;4)困境兒童

(2)大病補充保險起付線爲3000元,起付線以上分段接比例報銷(與大病保險的合規自付醫療費用範圍一致),分段報銷情況如下:

3000元-5000元,報銷30%:5000元-10000元報銷40%:10000-15000元報銷50%:15000元-50000元報銷80%;50000元以上報鋪90%,不設封頂線。

4、孕産婦生有保險

(1)職工生有保險:由用人單位繳納,按照職工上年度月平均工資總的0.5%或1%繳納:凡特合國家生育政策的孕産婦住院分娩,住院費用實行定額支付,許昌市和魏都區在醫院直接報銷;建安區孕産婦回醫保中心報銷。

(2)居民生育保險:個人不繳費,凡符合國家生育政策的孕産婦住院分地,住院費用實行定額支付,回本人繳費的社區報銷。

5、新生兒醫保待遇

  新生兒出生當年,其母或父參加當地城鄉居民醫保的,可憑嬰兒父或母身份證明及出生醫學證明,以參保父或母身份享受當年醫保待遇,發生住院費用回參保社區報銷;父母當年未參加城鄉居民醫保,自出生之日一3個月內辦理參保手續,事受當年醫保待遇。參保費時,正在住院治療的,如出院前參保手續辦好,可報銷當次住院費用。

關于對使用64排CT和磁共振檢查規定

許人社醫療【2017】4號文:關于調整我市基本醫療保險有關政策的通知中對使用64排CT和磁共振檢查,做如下規定

1、參保人員需做特殊檢查治療時,定點醫療機構經治醫師要嚴格把握診療適應症;

2、在低層CT不能確診,必須使用64排以上(含64排)CT檢查診斷的,或本院無低層CT的,使用64排以上(含64排)CT掃描納入醫保基金支付範


管理要求


1、使用CT或磁共振應當接照先低層CT或低場強磁共振,後高層CT或高場共振的原則,首選價格低且能明確診斷的CT或磁共振。

2、一個住院過程同一部位,64排以上(含64排)CT和1.5T以上(含1.5T)磁共振醫保基金只支付1個計價單位;

3、如因病情確需再次使用的,經治醫師在病曆中須詳細記載病情,並經定點醫療機構醫保辦公室批准後,醫保基金可增加支付1個計價單位。

2018年7月26日


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